地方公務員災害補償基金 福岡県支部

様式の一覧です。様式名をクリックすると、様式のファイルがダウンロードできます。

認定関係の様式
 1. 公務災害認定請求書(様式第1号)
 2. 通勤災害認定請求書(様式第2号)
 3. 現認証明書
 4. 事実証明書
 5. 医療機関受診報告書
 6. 診断書(医証)
 7. 災害発生状況図
 8. 腰痛(頚部痛)の症状及び医学的所見
 9. 同意書(別紙1)
 10. 同意書(別紙2)
 11. 腰痛に関する報告書
 12. 頚部痛に関する報告書
 13. 療養の経過に関する報告書
 14. 既往歴報告書
 15. 公務災害・通勤災害認定請求書類チェックリスト(県・政令市以外の県費負担教職員)
 16. 公務災害・通勤災害認定請求書類チェックリスト(その他)
 17. 公務災害・通勤災害認定請求の遅延原因とその改善策にかかる報告書(県・政令市以外の県費負担教職員)
 18. 公務災害・通勤災害認定請求の遅延原因とその改善策にかかる報告書(その他)

補償関係の様式
 1. 療養の給付請求書(様式第5号)
 2. 療養の給付請求書(様式第5号)の請求書(指定医療機関が「療養の給付請求書」と併せて提出するもの)
 3. 療養補償請求書(様式第6号)1号紙
 4. 療養補償請求書(様式第6号)2号紙 (明細記載 1号紙の裏面)
 5. 療養補償請求書(様式第6号)3号紙 (院外処方調剤薬局の場合の明細・1号紙と併せて使用)
 6. 交通費証明書
 7. 個室・上級室使用証明書
 8. 転医届
 9. 治ゆ(症状固定)報告書
 10. 療養の現状等に関する報告書(療養6か月・1年経過用)
 11. 療養の現状等に関する報告書(様式第38号)
 12. 日常生活状況申立書
 13. 知覚異常に係る申立書
 14. 平均給与額算定書
 15. 障害補償年金等請求書(様式第9号)
 16. 障害補償一時金等請求書(様式第11号)

第三者加害事案関係の様式
 1. 第三者行為による災害届出書
 2. 事故発生状況報告書
 3. 誓約書
 4. 第三者加害事案に係る補償先行の申出書
 5. 事実確認書
 6. 事実確認書未提出理由書
 7. 第三者加害行為現状報告書
 8. 損害賠償受領報告書

記載例・その他の様式
 1. 公務災害認定請求書記載例
 2. 通勤災害認定請求書記載例
 3. 現認証明書記載例
 4. 事実証明書記載例
 5. 医療機関受診報告書記載例
 6. 療養の経過に関する報告書記載例
 7. 療養の給付請求書(様式第5号)記載例
 8. 療養の給付請求書(様式第5号)の請求書記載例
 9. 療養補償請求書(様式第6号)非指定医療機関受診記載例
 10. 療養補償請求書(様式第6号)院外処方で調剤薬局記載例
 11. 療養補償請求書(様式第6号)自己負担分の請求記載例
 12. 治ゆ(症状固定)報告書記載例
 13. 事故発生状況報告書記載例
 14. 第三者行為による災害届出書記載例
 15. 第三者加害行為現状報告書記載例
 16. 損害賠償受領報告書記載例


地方公務員災害補償基金 福岡県支部